Q熱 – Q fever(詳細)

病原体の特徴

Q熱はCoxiella burnetiiによる人獣共通感染症である。Q熱は、1935年にオーストラリアのブリスベンで食肉解体処理場の従業員の間で流行した原因不明の熱性疾患として初めて見出され、「query=不明」の頭文字をとりQ feverとして報告された。自然界ではマダニなどの節足動物やエアロゾルを介して、多くの野生動物、鳥類、また家畜や愛玩動物がC. burnetiiを保菌している。ヒトへの感染源は、家畜の反芻動物(ウシ、ヒツジ、ヤギ)やネコが多く、特に感染動物の胎盤において高濃度に増殖するため、動物の出産、流産時に胎盤、尿、糞便等に汚染され、病原体を含むエアロゾルを吸入して感染する。経口感染として、主にウシやヒツジの未殺菌生乳や乳製品を摂食し感染することがあるとされてきたが、実際にはまれと考えられている。Q熱の患者は欧米やオーストラリアでは年間50~500例程度の報告がある。わが国では感染症法の4類感染症であり年に数例~40例程度の報告がある。

C. burnetiiは、従来リケッチアに分類されていたが、最近の遺伝子学的な解析による分類では、レジオネラ目コクシエラ科コクシエラ属に変更された。細胞内でのみ増殖できる偏性細胞内寄生細菌であり、その大きさは0.2~0.4×1.0μmで、菌の形態には大型菌体(LCV)と小型菌体(SCV)とがある。ともに感染性があり、LCV は浸透圧に対し抵抗性が低いが、SCV は芽胞様構造を示し、熱、乾燥、消毒等に抵抗性のため環境中で長期間安定である。そのためバイオテロリズムとして、感染性のエアロゾルの散布や食品等への混入の可能性が指摘されている。

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主な臨床像

C. burnetiiに感染しても、約半数は不顕性感染のまま収束する。発症した場合、病態は大きく急性型(急性Q熱)と慢性型(慢性Q熱)に分けられる。急性Q熱の潜伏期間は一般的には2~3週間で、感染量が多いと短くなる。臨床症状は、突然の高熱、悪寒、頭痛、悪心、激しい倦怠感、筋肉痛などのインフルエンザ様症状を示す。胸痛を伴うことが多い。多くは無治療でも7~10日で回復するが、一部重症化することもある。主症状により、「肺炎型」「肝炎型」「不明熱型」の3パターンがあるが、あまりQ熱として特徴的なものはない。皮疹は稀である。肺炎型では低酸素血症を呈する例もあり、臨床像は比較的重い。肝炎型では肝腫大、脾腫、右上腹部痛などがみられる。不明熱型は発熱以外の症状は比較的軽い。合併症として髄膜脳炎、溶血性貧血、縦隔リンパ節腫脹、結節性紅斑、甲状腺炎、膵臓炎、視神経炎がみられることがある。また、妊娠初期に感染すると自然流産を引き起こす可能性がある。鑑別疾患としては症状が非特異的なため、発熱疾患全般が鑑別診断の対象となる。肺炎では、ウイルス性肺炎、マイコプラズマ肺炎、肺炎クラミジア肺炎、オウム病、レジオネラ肺炎と鑑別を要する。

また、急性Q熱の2~10%は心内膜炎を主徴とする慢性型に移行するとされ、難治性となる。急性Q熱患者が回復後、倦怠感、不眠、関節痛などが、長期間持続し、急性Q熱後症候群(post Q fever fatigue syndrome:QFS)と診断される症例が報告されているが、まだ実態は不明な点が多い。さらに慢性疲労症候群との関係を指摘する報告もあるが、まだ見解が定まっていない。

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臨床検査所見

血液生化学検査

CRP上昇、赤沈の高度亢進、肝酵素のAST(GOT)、ALT(GPT)の中等度上昇、血小板減少、貧血などがみられる。ほとんどが正常な白血球数を示すものの、白血球数低下、増加の報告もある。

画像検査その他

肺炎の胸部X線像、CT像には、あまり特徴的なものはないが、細気管支や血管周囲の炎症が主体であり、主に間質性肺炎像を呈することが多い。肝炎型では、腹部CTで軽度から中等度の肝脾腫がみられる。肝生検では、び漫性の肉芽腫性変化を伴う病理所見が特徴とされる。

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確定診断

検体の採取、輸送、保存など

ヒトからの材料は血液、血清、血漿、咽頭スワブ、気道分泌物、組織、臓器などを採取する。動物からの材料は血液、血清、乳、脾臓、胎児、胎盤、膣ぬぐい液などを採取する。食品や環境材料はそのまま密封容器に採取する。血清、血漿、咽頭スワブ、食品や環境材料は冷蔵または-80℃にて保存・輸送する。血液、組織や臓器については冷蔵状態にて輸送する。早朝空腹時の胃液検査は、喀痰採取の困難な小児では、特に有効。

微生物学的検査法

  1. 病原体検出法
    • 分離培養法
      マウスまたはモルモットの腹腔に臨床材料を接種し、血液、脾臓から分離された菌株を同定する。スキッドマウスや免疫抑制剤を投与したマウスを用いると効率が良い。発育鶏卵を用いる場合は、卵黄嚢内接種により菌を増殖させ、細胞培養の場合では、BGM(buffalo green monkey:アフリカミドリザル腎臓)細胞などを用いる。これらの操作はいずれもP3レベルの感染実験が可能な設備を要し一般的ではない。
    • 抗原検出法
      臨床検体を直接ヒメネス染色やギムザ染色、あるいは免疫蛍光抗体法にて染色するが、不確実である。
    • 遺伝子検出法
      C. burnetiiの外膜タンパクをコードするcom1遺伝子をターゲットとしたNested PCR法が一般に行われている。主に、全血のバフィーコート分画から検出を行っており、急性極期には血清中からの検出も可能である。また、簡便かつ迅速な新しい検出法の確立を目的にTaqMan probeを用いたReal Time PCR法やLAMP法が検討されている。(詳細は感染研の病原体検査マニュアルを参照されたい)
  2. 血清抗体測定法
    • 間接蛍光抗体法(IFA法)
      血清抗体測定の標準法として推奨されている。感染細胞あるいは精製抗原を用いる。感染細胞を用いる場合は細胞外の粒子の特異的な蛍光を認める場合を陽性とする。判定にはある程度の経験を要し、陽性コントロールをおいた判定が望ましい。急性期の血清ではII相菌に対する抗体価の上昇がI相菌に比べ優位で、慢性期ではI相菌に対する抗体価の上昇が優位である。原則的に急性期と回復期のペア血清を用い、IgG抗体価の4倍上昇が認められるものを陽性とする。シングル血清の場合、IgM抗体価16〜32倍以上あるいはIgG抗体価128〜256倍以上を陽性とする。(詳細は感染研の病原体検査マニュアルを参照されたい)
    • 酵素免疫抗体法(ELISA法)
      輸入キットであるELISAキット(PanBio社製)による抗体測定も行われるようになってきている。ただしカットオフ値に近い低値陽性での判定は慎重に行う必要があり、IFA法での確認や、両者が一致しない場合はWestern blotでの特異反応タンパクの確認が望ましい。

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治療

薬物療法(抗菌薬療法)

急性Q熱の多くは2週間程度で自然治癒し、死亡例はまれであるが、抗菌薬による治療を発症から3日以内に行うと有熱期間の短縮や慢性化の予防に効果がある。急性Q熱の第一選択薬はテトラサイクリン系抗菌薬(ミノサイクリン・ドキシサイクリン)で、第二選択薬としてマクロライド系が用いられるが、重症例では無効の報告もある。β-ラクタム薬はほぼ無効である。他にはリファンピシン、ニューキノロン薬も有効とされるが、ニューキノロン耐性株の報告がある。菌の陰性化を期待するためには解熱後も2 週間は投与を続ける必要がある。仮に再燃したら、すぐに投薬を再開する。

一方、慢性Q熱は基本的に抗菌薬抵抗性で、テトラサイクリンとニューキノロン、リファンピシン、クロロキンなどの2剤併用で3年以上の継続が推奨されている。

その他治療上の留意点

慢性Q熱の場合は予後が悪く、数年にわたる投薬が行われても十分に効果が得られないこともあり、弁置換など外科的対応が必要となる場合もある。急性Q熱の発症の際に適切な治療を行い、慢性Q熱に移行させないことが重要である。

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予防(ワクチン)

一般的な予防としては、家畜、愛玩動物の出産時、特に死・流産などをおこした動物や排泄物の取り扱いに注意する。流産胎盤などは焼却し、汚染された環境は次亜塩素酸ナトリウムやアルコールで消毒する。ペットとの過度の接触をさけ、触れたあとには必ず手を洗う。また未殺菌の生乳の飲用は避ける。

ワクチンによる予防は、ヒトに対してオーストラリアではC. burnetii I相菌を精製しホルマリン不活化したQ熱ワクチン(Q-Vax:Commonwealth Serum Lab)が1989年に開発され、2000年から屠畜場の従業員や食肉業者などハイリスク群に対して使用されている。臨床効果は優れているが、一般に広く使用するには副反応の点で問題があり、オーストラリア以外の国では政策的な実施はなされていない。わが国でも認可されておらず使用できない。複数回の接種では接種部位に激しい皮疹が出ることがある。

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バイオハザード対策

患者の隔離

ヒトからヒトへの感染はまれであり、特に隔離する必要ない。ただし妊婦患者の流産時の胎児への経胎盤感染や、輸血による感染事例がある。また院内感染が疑われる事例の報告があり、治療前の肺炎例で咳のある患者では、患者、治療者ともマスク、手洗いをすることが望ましい。

検体、菌、汚染器材等の取り扱い

治療前の患者気道検体の取り扱いには注意が必要である。感染性のある検体や分離菌の操作はP3レベルの取り扱いが必要である。実験室内感染の報告もあり、汚染器材はクレゾール石けん液、5%過酸化水素水で消毒するか、オートクレーブ処理を行う。

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2009年11月10日 16時25分 改訂