〔作成者〕東京都墨田区保健所
〔発生年月日〕2006/11/04
〔概要〕平成１８年１１月に区内の介護老人施設において２週間のショートステイを利用していた８１歳の男性が、帰宅後レジオネラ肺炎を発症して１２月３日に死亡した。患者は認知症でバルーンカテーテル留置があり、車椅子移動をしていた。入浴施設は循環浴槽で浴槽水は月に１回程度の換水、調査時には塩素の注入装置のポンプの羽は折れていた。施設は平成１８年７月にレジオネラ属菌の検査をお子兄110ＣＦＵ/100ｍｌを検出したが、８月の検査では不検出だった。事件当時は残留塩素濃度０、レジオネラ属菌1,400CFU/100ｍｌが検出された。
〔原因/端緒〕介護老人施設の入浴施設におけるレジオネラ属菌
〔患者/死者/負傷者〕死者１名 他の発症者 ０
〔症状/被害状況〕介護老人施設をショートステイで利用していた８１歳の男性が帰宅後レジオネラ肺炎を発症を発症して死亡した。
