〔作成者〕京都府丹後保健所
〔発生年月日〕2004/7/1
〔概要〕機関紹介、予防投与、マスコミ公表等を実施した。自動車という閉鎖空間で、結核に感受性が高い２０歳前後の年齢の教習生が実地指導を受けたため大勢の患者、感染者を認めたと思われた。教習所では法定の年１回より多い、年２回の胸部レントゲン健診を全職員に実施しており、本教官も健診を受け異常を認めておらず、短期間に結核が重症化していた。事業所の対応には問題は無く、保健所として検診、患者、感染者対応に努力した。当時まだＱＦＴ検査は一般的では無く、感染確認にはもっぱらツ反が用いられていたが、ツ反の信頼性の低さが長年懸案として受け止められ、ＱＦＴ検査の実用化が勧められていた時期であった。京都府本庁でＱＦＴ試行を勧められ、結核研究所の指導を受けながら、ツ反とＱＦＴの関係も検討しながら、ＱＦＴの採用で不必要な予防投与と、不必要な長期間の検診を省くことができた。この事例対応は当時の結核研究所の森所長の薦めもあり、平成１７年９月の公衆衛生学会、結核セミナーで、職員が発表した。その後のＱＦＴ実施に向けて、協力できた事例かもしれない。
〔原因/端緒〕結核
〔患者/死者/負傷者〕患者３名（初発患者を含めて）感染者１４名（抗結核薬予防投与を実施した
〔症状/被害状況〕
・授業料を支払い自動車教習を受けた教習所で、職員から結核感染を受けた教習生への説明が難しかった。（職員である教習所教官が初発患者）
・集団感染事件のため（患者３名と感染者１４名で合計２２名）マスコミ公表したが、教習所に対しての風評被害がわずかに発生した。
・患者家族に小学生がいたがツ判で強陽性であり、感染したと思われ予防投与を実施した。マスコミ報道で感染が学校側に知れたが、学校側に感染と発病は異なることを理解させるのが難しかった。
