〔作成者〕高知県中央東福祉保健所
〔発生年月日〕発生 2008/5/23 終息2008/5/23
〔概要〕情報探知が１10番通報から４時間後と遅く、既に患者は医療機関受診。管外搬送が多いため医療対応を本庁医療薬務課に依頼し現地避難所に入る。避難者の健康状態は特段の問題なく、市保健師の対応に任せる。翌朝、再び所長と職員３名が現地入り。所長が避難住民に硫化水素の健康影響を説明して不安除去。また、指揮命令者不在のため現地指揮とマスコミ対応を保健所長が行った。反応液は県警機動隊が到着後除去。住宅の窓開放とガス検知を消防と保健所が実施し安全確認後、帰宅を許可。翌日、市保健師が全戸訪問で健康調査。ＰＴＳＤの可能性を念頭に心理面をフォロー。問題事例は、保健所保健師が精神保健福祉センターの支援を得てフォロー。７月の２度目の全戸訪問後、通常対応に戻した。
〔原因/端緒〕５月２３日午後７時４５分頃、市営住宅の住民から異臭がすると１１０番通報。駆けつけた県警機動隊員が浴室内で倒れている中三女子生徒を発見し死亡を確認。警察、消防は、硫化水素自殺を疑い、市営住宅住民を体育館に避難させた。２２時４５分、消防から本庁危機管理課に通報。２３時５２分、本庁健康づくり課補佐から所長に電話連絡が入る
〔患者/死者/負傷者〕死亡者１名（自殺した中三女子生徒）８６名が医療機関を受診。うち、１４名が入院。（救急車による搬送は１６名）
〔症状/被害状況〕部屋に入って救出をしようとした第一発見者は、部屋の中で失神。救急搬送中に一時意識消失、けいれい発作。入院後も嘔気、胸部不快感あり。 その他の者は、何れも軽症であり、のどの痛み、吐気、嘔吐、頭痛、目がショボショボするといった症状で比較的短期間に改善。