採血用穿刺器具および穿刺針の複数者使用
〔作成者〕
島根県益田保健所
〔発生年月日〕
2008/3/28～2008/4/30
〔概要〕
①個人用の採血用穿刺器具の針交換が行われないまま複数人の患者へ使用が行われたこと。
②個人用の採血用穿刺器具の針交換を行っていたが複数人の患者へ使用されていたこと。
〔原因/端緒〕
血糖値自己管理用の穿刺器具を穿刺針を交換を行わず、診療用として複数の患者に使用してしまった。診療所医療従事者は穿刺器具の針は自動で交換されると思い使用していたため、針の交換が行われなかった。診療所看護師が同機器の使用方法を患者へ説明する時に、針の交換が必要とわかり管理者へ報告。管理者から保健所長へ連絡された。
〔患者/死者/負傷者〕
なし（事件発覚後、３ヶ月後、６ヶ月後の経過観察による）
〔症状/被害状況〕
なし