【保健所健康危機管理事例H22】
調剤過誤
〔作成者〕
新潟県新潟市保健所
〔発生年月日〕
2010/5/6～2010/5/14
〔概要〕
抗凝血剤服用患者が，下血を起こし入院。
患者が持参した薬を確認したところ，抗凝血剤が医師の指示した量の，１０倍が調剤され，服用していたことがわかったため，このことが，下血を誘発したものと判断された。
病院から調剤を行った院外の薬局に確認，調剤過誤であったことを認めた。
調剤薬局側は発覚当日に患者に面接。
今のところ患者からの賠償請求等の訴えはない。
〔原因/端緒〕
調剤薬局から調剤過誤による事故が発生したと，通報があった。
〔患者/死者/負傷者〕
患者１名
〔症状/被害状況〕
下血。
医療機関に入院し,拮抗剤投与。
その後，軽快し退院。