【管内情報】 【保健所健康危機管理事例H18】点滴ミスによる患者死亡事故

〔作成者〕愛媛県八幡浜保健所
〔発生年月日〕2006/06/23
〔概要〕ＫＣＬ（塩化カリウム）を持続点滴内に混入しなければいけないところ、誤って直接静脈注射を施行した。
〔原因/端緒〕点滴実施時における薬剤の誤った投与。
〔患者/死者/負傷者〕死者1名
〔症状/被害状況〕心肺停止状態後、死亡