〔作成者〕福岡県久留米保健福祉環境事務所
〔発生年月日〕2007/10/30
〔概要〕患者Aに対し2007/10/29に全麻下にて左下顎骨辺縁切除術及び顎下部郭清術を施行。抜管時に経管栄養チューブを挿入。（咳嗽反射なし、腹部水泡音聴取困難(開腹手術の既往あるため妥当と判断）、血清分泌物吸引）翌30日10:00に経管栄養開始。16:00頃チアノーゼ出現。各検査及び補助呼吸を開始。17:00頃気管内挿管を試みた際に栄養チューブが気管内に誤挿入されていることが判明。家族への説明を行いICU管理を行うも状態が改善せず11/23永眠。家族の了解を得て病理解剖を行った。院内の医療安全管理対策委員会等の５つの会で原因究明・改善策について検討し、職員への周知徹底を図った。
〔原因/端緒〕栄養カテーテルの気管内誤挿入
〔患者/死者/負傷者〕死者 1名
〔症状/被害状況〕ショック状態 死亡
