採血用穿刺器具の不適切使用
〔作成者〕
島根県出雲保健所
〔発生年月日〕
2006/5/26～2008/6/30
〔概要〕
県内の１診療所の医療事故報告を端緒に、採血用穿刺器具の複数者使用の実態が県内で次々と明らかになり、それが全国に拡大していった。その間に器具の複数者使用を禁ずる国からの通知文書が医療機関に伝わっていなかったことが判明し、結果的に全国の医療安全に問題を提起することとなった。県でも国からの通知文書の取り扱い、公表のあり方、県本庁と地方機関の情報伝達のあり方等の再検討がなされた。
〔原因/端緒〕
県内の１診療所において採血用穿刺器具の針の使い回しに気づき、保健所を通じて、県に報告があった。県が県内の病院・診療所に対して緊急調査を実施したところ、多数の病院・診療所で、針は交換しているが、国の通知で禁止されている、周辺器具の複数者への使用の事実があることが分かった。
〔患者/死者/負傷者〕
なし
〔症状/被害状況〕
なし