血糖自己検査用採血用穿刺器具の不適切使用
〔作成者〕
島根県雲南保健所
〔発生年月日〕
2008/5/21～2009/3/1
〔概要〕
・住民の電話相談を実施した。
・定期的に病院に医療安全情報を提供する。
・医療機関が該当者に対して、肝炎感染の有無を検査や健康確認等を行った。
・ポスター等の掲示により住民へ事案の周知を行い、不安解消を行った。
〔原因/端緒〕
本来、採血用穿刺器具を先端の針は替えたが、ホルダーを複数の患者に使用した。
〔患者/死者/負傷者〕
なし
〔症状/被害状況〕
なし