新型インフルエンザ（A/H1N1）ワクチン接種事業
各種様式
注）予診票等は、都道府県もしくは市町村により様式の変更が行われていることがあります。 その場合は、変更後の様式を使用するようにしてください
委任状
要綱：別紙様式１ (PDF:99KB)
受託医療機関リスト
要綱：別紙様式２ (PDF:46KB)
業務委託契約書
国と都道府県医師会とが代理契約を締結する場合
要綱：別紙様式３ (PDF:164KB)
国と受託医療機関とが直接契約を締結する場合
要綱：別紙様式４ (PDF:164KB)
「新型インフルエンザワクチンの優先接種の対象とする基礎疾患の基準」手引き
要領：別紙１ (PDF:536KB)
「新型インフルエンザワクチンの接種に当たって」
要領：別紙２ (PDF:148KB)
証明書
優先接種対象者証明書
要領：別紙様式１ (PDF:154KB)
予防接種済証
要領：別紙様式５ (PDF:81KB)
報告書
副反応報告書
要領：別紙様式７ (PDF:175KB)
接種者報告書（受託医療機関用）
要領：別紙様式８ (PDF:63KB)
接種者報告書（市町村用）
要領：別紙様式９ (PDF:66KB)
接種者報告書（都道府県用）
要領：別紙様式10 (PDF:63KB)
予診票
・医療従事者（救急隊員含む。）
・妊婦
・基礎疾患を有する者（高校生に相当する年齢の者以上）
・１歳未満の小児の保護者
・身体的な理由により接種が受けられない者の保護者等
・高校生に相当する年齢の者
・65歳以上の者対象
要領：別紙様式２ (PDF:123KB)
・基礎疾患を有する者（小学校６年生以下の者）
・１歳から就学前の小児・小学生対象
要領：別紙様式３ (PDF:127KB)
・基礎疾患を有する者（中学生）、中学生対象
要領：別紙様式４ (PDF:121KB)
届け出
受託医療機関以外の場での新型インフルエンザの予防接種の実施について
要領：別紙様式６ (PDF:66KB)
詳細については、下記のページをご覧ください。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/inful_list.html
（参照先）
厚生労働省健康局結核感染症課