新型インフルエンザ（A/H1N1）ワクチン接種事業
各種様式一覧
予診票
高校生に相当する年齢以上の者(2010年10月1日改正) 要領：別紙様式1
(PDF:130KB / Excel:53KB)
小学校６年生以下の者(2010年10月1日改正) 要領：別紙様式2
(PDF:132KB / Excel:52KB)
中学生に相当する年齢の者(2010年10月1日改正) 要領：別紙様式3-1
(PDF:129KB / Excel:51KB)
新型インフルエンザワクチンの接種に当たって
国内産ワクチンの接種に当たって(2010年10月1日改正)
要領：別紙1（PDF:138KB）
アレパンリックス(H1N1)筋注（グラクソ・スミスクライン社製）の接種に当たって
(2010年10月1日改正) 要領：別紙2（PDF:171KB）
委任状(2010年10月1日改正)
要綱：別紙様式2 (PDF:52KB / Word:12KB)
受託医療機関リスト(2010年10月1日改正)
要綱：別紙様式3 (PDF:30KB)
同意書
中学生に相当する年齢の者が保護者の同伴を伴わず接種する場合の同意書等
（同意書）(2010年10月1日改正)
要領：別紙様式3-2（同意書）(PDF:229KB / Word:194KB)
中学生に相当する年齢の者が保護者の同伴を伴わず接種する場合の同意書等（予診欄）(2010年10月1日改正) 要領：別紙様式3-2（予診欄）
(PDF:132KB / Excel:50KB)
証明書
予防接種済証(2010年10月1日改正)
要領：別紙様式4 (PDF:54KB / Word:16KB)
受託医療機関リスト(2010年10月1日改正)
要綱：別紙様式3 (PDF:30KB)
業務委託契約書
国と都道府県医師会とが代理契約を締結する場合(2010年10月1日改正)
要綱：別紙様式4 (PDF:126KB / Word:64KB)
国と受託医療機関とが直接契約を締結する場合(2010年10月1日改正)
要綱：別紙様式5 (PDF:126KB / Word:67KB)
届け出
受託医療機関以外の場での新型インフルエンザの予防接種の実施について (2010年10月1日改正)
要領：別紙様式5 (PDF:68KB / Word:38KB)
報告書
副反応報告書
要領：別紙様式6 (PDF:174KB / Word:83KB)
接種者報告書（受託医療機関用）(2010年10月1日改正)
要領：別紙様式7 (PDF:54KB / Excel:35KB)
接種者報告書（市町村用）(2010年10月1日改正)
要領：別紙様式8 (PDF:53KB / Excel:34KB)
接種者報告書（都道府県用）(2010年10月1日改正)
要領：別紙様式9 (PDF:53KB / Excel:34KB)
詳細については、下記のページをご覧ください。
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/inful_list.html
（参照先）
厚生労働省健康局結核感染症課